진료의뢰센터   TEL 054)260-8005

FAX 054)260-8006

응급의료센터   TEL 054)260-8118~9

진 료 의 뢰 서

수신자 인적사항	성 명					주민등록번호
	주 소
	전 화 번 호					진 료 구 분	□외래 □입원 □응급실
상 병 명
환자상태 및 진료 소견
	해당 진료과			의 사 명
	예 약 일 시	년 월 일
의뢰병원	병 원 명				의뢰의사명			(서명)
	전화번호				F A X
	주 소
	진료의뢰일		년 월 일		결 과 회 신			□필 요 □불 필 요
정보공개 동 의 서	-의료법 제 20조 제②항 규정에 의하여 환자의 의료정보와 인권을 보호하기 위해서 환자가 동의하는 경우에만 진료 기록열람을 할 수 있습니다. -본인은 상기 진료의뢰서를 작성한 의사에 한하여 진료 기록열람을 동의합니다. 년 월 일 주민등록번호: - 본인: 서명 대리인: 서명 (환자와의 관계: )

790-825 포항시 남구 대잠동 270-1번지

TEL 054-272-0151 FAX 054-260-8010

홈페이지 http:/www.pohangsmh.co.kr